Pendaftaran Mitra Baru
1
Data Diri
2
Data Gerai/Workshop
3
Data Bank
4
Data Tambahan
Nama
*
Field ini tidak boleh kosong
Email
*
Field ini tidak boleh kosong
HP/WA
*
Field ini tidak boleh kosong
Foto
*
Field ini tidak boleh kosong
Password
*
Field ini tidak boleh kosong
Konfirmasi Password
*
Konfirmasi password tidak sesuai
Foto KTP
*
Field ini tidak boleh kosong
NIK
*
Field ini tidak boleh kosong
Alamat
*
Provinsi
*
Pilih Provinsi
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
PAPUA
Field ini tidak boleh kosong
Kota/Kabupaten
*
Field ini tidak boleh kosong
Kecamatan
*
Field ini tidak boleh kosong
Kelurahan
*
Field ini tidak boleh kosong
Sebelumnya
Selanjutnya
Foto Toko/Gerai
*
Field ini tidak boleh kosong
Nama Toko/Gerai
*
Field ini tidak boleh kosong
Alamat Toko/Gerai
Provinsi
*
Pilih Provinsi
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
PAPUA
Field ini tidak boleh kosong
Kota/Kabupaten
*
Field ini tidak boleh kosong
Kecamatan
*
Field ini tidak boleh kosong
Kelurahan
*
Field ini tidak boleh kosong
Sebelumnya
Selanjutnya
Nama Bank
*
Field ini tidak boleh kosong
Nama Pemilik Rekening
*
Field ini tidak boleh kosong
No. Rekening
*
Field ini tidak boleh kosong
Sebelumnya
Selanjutnya
Foto Kartu Anggota Mitra Lain
Field ini tidak boleh kosong
Nama Mitra Lain
Field ini tidak boleh kosong
Bisa Mengunjungi Konsumen?
*
Tidak
Ya
Bersedia serta memahami pelaporan dan penggunaan komputer ataupun pelaporan melalui HP dengan format yang telah ditentukan perusahaan
*
Sebelumnya
Daftar